Все что нужно знать о страховании

Обязательное медицинское страхование

Новости в обязательном медицинском страхованииУважаемые посетители Виртуальной школы пенсионера в рамках повышения социальной грамотности мы уже рассмотрели с Вами довольно подробно пенсионное страхование и социальное страхование.

Данную статью я решил посвятить вопросам медицинского страхования. Тема медицинского страхования весьма обширна и также как и по социальному страхованию, по всей видимости, мне придется посвятить ей несколько статей.

Как Вы знаете, медицинское страхование бывает:

  • обязательное медицинское страхование
  • доброволь­ное медицинское страхование.

Учитывая, что в конце 2010 года руководство страны предприняло очередную попытку приблизить медицинское обеспечение населения страны к реалиям рыночной экономики, существенно переработав законодательную базу обязательного медицинского страхования, первую статью из цикла медицинского страхования я решил посвятить именно вопросам обязательного медицинского страхования.

Попытаемся разобраться, а что же дадут нам с Вами эти нововведения в обязательном медицинском страховании.

Как Вам известно, обязательное медицинское страхование является составной частью государственной страховой социальной политики и обеспечивает (так продекларировано в статье 41 Конституции РФ) всем гражданам Российской Федерации равные возможности на получение медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

До настоящего времени основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование в России, являлся Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый 28 июня 1991 г.

На протяжении 20 лет обязательное медицинское страхование в нашей стране осуществлялось на базе данного закона.

С 1 января 2011 г. на территории России начал действовать новый значительно переработанный Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Как заявлено разработчиками (что окажется на практике, посмотрим) приоритетными положениями нового Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» являются:

  • возможность выбора страховой медицинской организации застрахованным гражданином, а не работодателем (для работающих) или органами власти субъектов РФ (для неработающих);
  • возможность выбора лечебного учреждения (как государственного, так и частного)  и врача (в том числе семейного);
  • выдача полиса ОМС единого образца (теперь не потребуется его замена при смене страховой медицинской организации или места жительства);
  • конкретизация требований к межтерриториальным расчетам за оказанную медицинскую помощь, что гарантирует застрахованным получение медицинской помощи не только в том субъекте РФ, где получен полис ОМС, но и на всей территории России.

В целях обеспечения выбора лицом, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, медицинской организации и страховой медицинской организации законодательно устанавливается обязанность обнародовать на своих сайтах территориальными отделениями фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) перечни указанных организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, информацию об их деятельности, оказываемых услугах и результатах работы.

Снимаются излишние административные барьеры для работодателей - страхователей в системе обязательного медицинского страхования:

  • отпала необходимость работодателей заключать договора страхования по обязательному медицинскому страхованию со страховыми медицинскими организациями;
  • отпала необходимость регистрироваться в территориальном фонде обязательного медицинского страхования (учет плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование будет осуществлять теперь Пенсионный фонд Российской Федерации).

Устанавливаются принципы делегирования федеральных полномочий по реализации базовой программы обязательного медицинского страхования органам государственной власти субъектов РФ. Финансовое обеспечение переданных полномочий по обязательному медицинскому страхованию будет осуществляться за счет субвенций, предоставленных по единой методике для всех субъектов Российской Федерации.

То есть, еще больше усиливается вертикаль власти также и в области обязательного медицинского страхования.

Страховые средства из регионов на обязательное медицинское страхование должны будут направляться в федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), а уже ФОМС будет их распределять по регионам на обеспечение обязательного медицинского страхования.

Правда, как чиновники федерального фонда обязательного медицинского страхования умеют воровать деньги, мы уже хорошо знаем (практически вся бывшая верхушка ФОМСа находится под следствием). Поэтому такая схема финансирования системы обязательного медицинского страхования, как мне кажется, приведет к еще большему разворовыванию денег на федеральном уровне. При том, что страховые тарифы значительно возрастают (с 3.1% до 5.1%).

И это делается под эгидой «создания условий для выравнивания финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в субъектах РФ».

С 2012 года новым законом об обязательном медицинском страховании предусматривается аккумулирование всего объема средств обязательного медицинского страхования по тарифу 5,1 процента в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 3 нового закона об обязательном медицинском страховании контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью перечисления страховых взносов, уплачиваемых в фонд обязательного медицинского страхования теперь возлагается на ПФР.

Поэтому теперь по всем вопросам исчисления и перечисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых в фонды обязательного медицинского страхования, страхователям необходимо обращаться в территориальные органы ПФР.

В рамках нового закона об обязательном медицинском страховании за субъектами РФ остается право осуществлять дополнительное финансовое обеспечение базовой программы обязательного медицинского страхования (сверх полученных субвенций), а также включать дополнительные виды и объемы медицинской помощи, финансовое обеспечение которых будет осуществляться за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование.

Также новым законом об обязательном медицинском страховании предусмотрена передача полномочий по организации оказания медицинской помощи с уровня местного самоуправления органам власти субъектов РФ, что обеспечит более эффективную организацию медицинской помощи в субъектах Российской Федерации.

Одноканальное финансирование системы обязательного медицинского страхования

Следующая особенность нового закона об обязательном медицинском страховании - одноканальное финансирование системы обязательного медицинского страхования. С 2013 года становится обязательным переход на «одноканальное финансирование» медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования.

В настоящее время у нас в стране действует бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения. Эта модель основана на привлечении средств бюджетной системы всех уровней и средств обязательного медицинского страхования. Многоканальность финансирования здравоохранения «снижает управляемость отрасли и создает трудности в осуществлении контроля над рациональным и целевым расходованием средств и качеством оказания медицинской помощи».

Переход к одноканальной форме финансирования здравоохранения, по мнению разработчиков нового закона об обязательном медицинском страховании,  предполагает, что всё финансирование пойдет из системы обязательного медицинского страхования (ФОМСа). При этом оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату (так, во всяком случае, декларируется) на основе комплексных показателей объема и качества оказанных страховых медицинских услуг.

Преимущества одноканального финансирования из системы обязательного медицинского страхования (декларируемые):

Во-первых, одноканальность обеспечит финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат медицинских учреждений. В настоящее время тарифы в системе обязательного медицинского страхования формируются на основе планируемых объемов медицинской помощи и выделяемого финансирования. Одноканальное финансирование позволит заменить данный подход расчетом стоимости лечения по законченному случаю по стандартам медицинской помощи. Переход к оплате за проделанную работу приведет к изменению структуры и качества самой медицинской помощи.

Во-вторых, одноканальное финансирование нацелено на обеспечение принципа экстерриториальности, т.е. доступности медицинских страховых услуг для всех граждан независимо от места их жительства.

Существующая значительная дифференциация обеспеченности территориальных программ обязательного медицинского страхования по субъектам РФ определяет различный уровень доступности и качества оказываемой медицинской помощи. Экстерриториальность и равнодоступность обязательного медицинского страхования при переходе на одноканальное финансирование будут обеспечиваться введением единых федеральных стандартов оказания стационарной медицинской помощи и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

В-третьих, одноканальность финансирования обязательного медицинского страхования позволит «повысить эффективность расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, что особенно актуально в сложившихся экономических условиях».

Введение таких норм в обязательное медицинское страхование, по мнению правительства, очень скоро должны будут почувствовать и обычные пациенты.

Это произойдет вследствие того, что новый закон об обязательном медицинском страховании поможет решить две важнейшие задачи:

1. Во главу угла ставятся интересы застрахованного. Гражданам предоставлен выбор и страховой компании, и лечебного учреждения, и врача. Естественно, чтобы сделать правильный выбор, нужна объективная и полная информация. Страховые компании и территориальные фонды обязательного медицинского страхования должны обеспечить застрахованных этой информацией.

2. Второй важнейший аспект нового закона об обязательном медицинском страховании в том, что закладывается база по созданию конкурентной среды в системе обязательного медицинского страхования, чего ранее не было вообще (и это в рыночной экономике!). Теперь и страховая компания, и медицинская организация будут непосредственно заинтересованы в привлечении и качественном обслуживании застрахованного. От застрахованного должно зависеть и их благополучие. Это – важнейшая "подвижка" к созданию цивилизованной рыночной системы обязательного медицинского страхования в России.

Предлагаемая новым законом модель обязательного медицинского страхования в определенной мере напоминает систему медицинского страхования, принятую сейчас в Германии.

Раньше там была система больничных касс, которые сами собирали доходы. С 2009 года все средства начали поступать в единый фонд, который потом распределяется между больничными кассами по подушевому принципу. Пациент при этом выбирает, к какой больничной кассе прикрепиться.

Предполагается, что у нас функции такого единого фонда будет выполнять федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Однако распределение будет двойное – сначала мы отдадим средства в регионы, а потом регион распределит деньги между страховыми компаниями. Пациент при этом будет свободен в выборе компании, однако регулирование системы должно быть единое, контроль тоже. Как заявляют чиновники, «мы попытаемся выстроить вертикаль – не через административную подчиненность, а через регулирование и контроль. Это более гибкий механизм». (Больше промежуточных структур, больше чиновников, меньше прозрачности, больше возможности для воровства!).

Какие уже сейчас видятся проблемы в реализации данного закона об обязательном медицинском страховании

1. Необходимо, чтобы в новой системе обязательного медицинского страхования нашли себя сами граждане.

Для этого нужно, чтобы застрахованные в системе обязательного медицинского страхования знали свои права, знали, куда обращаться в случае их нарушения.

Справочно. Прошло уже почти два месяца действия нового закона. Я специально зашел на сайт московского фонда обязательного медицинского страхования. Информация для застрахованных до сих пор практически нулевая. Полное бездействие московского фонда обязательного медицинского страхования. Как результат: из всех недовольных медицинским обслуживанием в системе обязательного медицинского страхования в стране более 60% приходится на Москву; в целом по стране процент застрахованных в системе обязательного медицинского страхования составляет 80%, а в Москве только 10%!!!

Какая же информация должна быть доступна гражданам, чтобы они могли защищать свои права на получение медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования:

  • о видах медицинской помощи, медицинских учреждениях, в которых эту помощь можно получить,
  • о страховых медицинских организациях, участвующих в реализации программы обязательного медицинского страхования,
  • о реестре медицинских услуг, предоставляемых взрослому и детскому населению, о стандартах стационарной страховой помощи.

Как все же эту информацию можно получить?

В полисе обязательного медицинского страхования, имеющемся на руках застрахованных, указаны реквизиты страховой медицинской организации, которая и осуществляет по закону защиту прав застрахованных. Гражданин вправе обратиться к своему страховщику по любому вопросу, касающемуся реализации его права на медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, или предъявить претензии в случае нарушения этого права.

Более того, страховщик в системе обязательного медицинского страхования представляет по доверенности застрахованного и защищает его интересы и права на получение медицинской помощи в медицинских учреждениях. В случае нанесения вреда здоровью застрахованного по вине лечебного учреждения страховая медицинская организация вправе обратиться в суд для привлечения к ответственности юридических или физических лиц.

Внимание! Сейчас в одной и той же поликлинике или больнице одновременно идет прием или лечение пациентов и по системе обязательном медицинском страховании (ОМС), то есть бесплатно, и на платной основе в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС). Не разобравшись до конца, не зная своих прав, некоторые пациенты получают помощь на платной основе, а в последующем требуют возвратить затраченные средства.

Поэтому, прежде чем принять решение о получении плановой медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, обратитесь за разъяснениями в свою страховую медицинскую организацию, реквизиты которой указаны в полисе обязательного медицинского страхования, и уже на основе этой информации выберите оптимальный для себя вариант.

Более подробную информацию о Ваших конкретных правах на получение бесплатной медицинской помощи, объеме и условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страховани я Вы можете получить в моей статье «Полис ОМС».

Наличие полиса обязательного медицинского страхования - это, конечно, неплохо.

При необходимости получить стандартную поликлиническую или амбулаторную помощь обязательное медицинское страхование будет весьма полезным.

Но если вы всегда хотите иметь возможность получения качественной медицинской помощи в необходимом Вам объеме, то лучше приобретите себе полис добровольного медицинского страхования (ДМС). Программы ДМС сегодня весьма разнообразны и доступны многим.

А вот для того, чтобы попасть в число этих самых «много» последуйте этому совету:

Вы хотите навсегда забыть о проблеме вечной нехватки денег, скопить себе капитал и стать богатым и счастливым пенсионером? Тогда Вам непременно надо зайти сюда.

С пожеланиями Счастливой Жизни на Пенсии,

Колесов Г.Б.,
пенсионный консультант

Читайте также по страхованию:


Как работает индустрия накопительного страхования жизни во Франции.
Как устроен полис накопительного страхования жизни?
Зачем и кому нужен страховой полис накопительного страхования жизни и здоровья?
Накопительное страхование жизни и здоровья
Накопительное страхование жизни в финансовом планировании?
Полис ОМС 2011
Закон об ОМС 2011
Закон об ОМС Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Закон об ОМС Глава 2. ПОЛНОМОЧИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ОМС
Закон об ОМС Глава 3. СУБЪЕКТЫ ОМС И УЧАСТНИКИ ОМС
Закон об ОМС Глава 4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ, СТРАХОВАТЕЛЕЙ, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Закон об ОМС Глава 5. ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОМС
Закон об ОМС Глава 6. ПРАВОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОМС И ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС
Закон об ОМС Глава 7. ПРОГРАММЫ ОМС
Закон об ОМС Глава 8. СИСТЕМА ДОГОВОРОВ В СФЕРЕ ОМС
Закон об ОМС Глава 9. КОНТРОЛЬ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС
Закон об ОМС Глава 10. ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА В СФЕРЕ ОМС
Закон об ОМС Глава 11. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Что такое страхование и зачем в нем нужно разбираться?
Доступно о Государственном социальном страховании
Порядок назначения, исчисления и выплаты социальных пособий в 2011 году
Социальные выплаты Фонда социального страхования РФ в 2011году
Все ли Вы знаете о Пенсионном страховании?
Страхование туристов
Страхование вкладов. Как не потерять свои кровно заработанные деньги?
Пенсионное страхование в страховых компаниях
Страхование жизни как основа финансовой защиты
Пенсионеру - Пенсионное обеспечение в РФ с 2010 года
Финансовая защита, финансовая безопасность и финансовая независимость
Ответы на наиболее сложные вопросы по Страховому стажу
Обязательно ли сокращать расходы при выходе на пенсию?
Функции Пенсионного фонда РФ
Альтернативные способы накопить себе на старость
Дальнейшее развитие пенсионной системы России

Пенсионеру - Подари внукам пенсию!
Можно ли наследовать пенсию?
Будущим пенсионерам – выбор негосударственного пенсионного фонда
Вопросы и ответы по накоплению на пенсию в НПФ
Будущему и настоящему пенсионеру - Все о банковских счетах и депозитах
Страхование вкладов. Как не потерять свои кровно заработанные деньги?
Будущему и настоящему пенсионеру – накопление пенсии в ПИФах
Пенсионеру - Все о Трудовых пенсиях

Обязательное медицинское страхование

ПЕНСИИ: НОВОСТИ

ДЕНЬГИ: НОВОСТИ

Самые ЧИТАЕМЫЕ

Поиск по сайту

Всего ПОСЕТИЛИ:

024197211