Все что нужно знать о страховании

Закон об ОМС Глава 8

Закон об ОМС Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Глава 8. СИСТЕМА ДОГОВОРОВ В СФЕРЕ ОМС

Статья 37. Договоры в сфере ОМС

Статья 38. Договор о финансовом обеспечении ОМС

Статья 39. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Глава 8. СИСТЕМА ДОГОВОРОВ В СФЕРЕ ОМС

Статья 37. Договоры в сфере ОМС

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Статья 38. Договор о финансовом обеспечении ОМС

Часть первая данной статьи вступает в силу с 1 января 2012 года (часть 2 статьи 53 данного документа).

1. По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

2. В договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

1) оформление, переоформление, выдача полиса ОМС;

2) ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

Пункт 3 части второй данной статьи вступает в силу с 1 января 2012 года (часть 2 статьи 53 данного документа).

3) представление в территориальный фонд ОМС заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами ОМС ;

Пункт 4 части второй данной статьи вступает в силу с 1 января 2012 года (часть 2 статьи 53 данного документа).

4) использование полученных по договору о финансовом обеспечении ОМС средств по целевому назначению;

Пункт 5 части второй данной статьи вступает в силу с 1 января 2012 года (часть 2 статьи 53 данного документа).

5) возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, в территориальный фонд ОМС в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС;

6) заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

7) сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами ОМС и участниками ОМС в соответствии с настоящим Федеральным законом;

8) информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;

9) представление в территориальный фонд ОМС ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом ОМС;

10) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

11) раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом;

12) осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

13) несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении ОМС;

Пункт 14 части второй данной статьи вступает в силу с 1 января 2012 года (часть 2 статьи 53 данного документа).

14) возвращение территориальному фонду ОМС при прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора;

15) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС обязанностей.

3. В договоре о финансовом обеспечении ОМС наряду с указанными в части 2 настоящей статьи положениями должны содержаться положения, предусматривающие следующие права страховой медицинской организации:

1) принятие участия в формировании территориальной программы ОМС и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии со статьей 36 настоящего Федерального закона;

2) участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;

3) изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;

4) получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС;

5) привлечение экспертов качества медицинской помощи, требования к которым предусмотрены настоящим Федеральным законом;

6) осуществление иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС прав.

4. В договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда ОМС:

Пункт 1 части четвертой данной статьи вступает в силу с 1 января 2012 года (часть 2 статьи 53 данного документа).

1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом;

Пункт 2 части четвертой данной статьи вступает в силу с 1 января 2012 года (часть 2 статьи 53 данного документа).

2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС;

Пункт 3 части четвертой данной статьи вступает в силу с 1 января 2012 года (часть 2 статьи 53 данного документа).

3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС в случаях, установленных настоящим Федеральным законом;

4) осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС;

5) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС обязанностей.

5. Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС.

6. В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд ОМС принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС.

Часть седьмая данной статьи вступает в силу с 1 января 2012 года (часть 2 статьи 53 данного документа).

7. Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС рассматривается территориальным фондом ОМС одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Часть восьмая данной статьи вступает в силу с 1 января 2012 года (часть 2 статьи 53 данного документа).

8. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС принимается территориальным фондом ОМС после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки.

Часть девятая данной статьи вступает в силу с 1 января 2012 года (часть 2 статьи 53 данного документа).

9. Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом ОМС по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда ОМС.

10. При нарушении установленных договором о финансовом обеспечении ОМС сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду ОМС за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей.

Часть одиннадцатая данной статьи вступает в силу с 1 января 2012 года (часть 2 статьи 53 данного документа).

11. За использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду ОМС за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению.

Часть двенадцатая данной статьи вступает в силу с 1 января 2012 года (часть 2 статьи 53 данного документа).

12. Средства, использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация возмещает за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом ОМС.

13. За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду ОМС штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом ОМС на расходы на ведение дела по ОМС страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

14. В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд ОМС при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами ОМС. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении ОМС.

15. При досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении ОМС по инициативе страховой медицинской организации за три месяца до даты расторжения указанного договора страховая медицинская организация обязана уведомить территориальный фонд ОМС и застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении ОМС.

16. При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечении ОМС считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.

17. После прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении ОМС территориальный фонд ОМС осуществляет обязанности и права, предусмотренные частями 2 и 3 настоящей статьи.

18. Территориальный фонд ОМС предоставляет страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении ОМС, в размере не менее одного процента и не более двух процентов от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Норматив расходов на ведение дела по ОМС устанавливается законом о бюджете территориального фонда ОМС в едином размере для всех страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации.

19. Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Статья 39. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

1. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

2. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

3. В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;

2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом ОМС;

3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

4. В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности медицинской организации:

1) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи;

2) представление счетов за оказанную медицинскую помощь;

3) представление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном Федеральным фондом ОМС;

4) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязанностей.

5. Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

6. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

7. За не оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

8. За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

9. За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда ОМС в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом ОМС соответствующего требования.

10. При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации или утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее отзыва у страховой медицинской организации либо утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

11. Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Вы хотите навсегда забыть о проблеме вечной нехватки денег, скопить себе капитал и стать богатым и счастливым пенсионером? Тогда Вам непременно надо зайти сюда.

С пожеланиями Счастливой Жизни на Пенсии,

Колесов Г.Б.,
пенсионный консультант

Читайте также по страхованию:


Как работает индустрия накопительного страхования жизни во Франции.
Как устроен полис накопительного страхования жизни?
Зачем и кому нужен страховой полис накопительного страхования жизни и здоровья?
Накопительное страхование жизни и здоровья
Обязательное медицинское страхование 2011
Полис ОМС 2011
Закон об ОМС 2011
Закон об ОМС Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Закон об ОМС Глава 2. ПОЛНОМОЧИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ОМС
Закон об ОМС Глава 3. СУБЪЕКТЫ ОМС И УЧАСТНИКИ ОМС
Закон об ОМС Глава 4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ, СТРАХОВАТЕЛЕЙ, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Закон об ОМС Глава 5. ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОМС
Закон об ОМС Глава 6. ПРАВОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОМС И ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС
Закон об ОМС Глава 7. ПРОГРАММЫ ОМС
Закон об ОМС Глава 9. КОНТРОЛЬ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС
Закон об ОМС Глава 10. ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА В СФЕРЕ ОМС
Закон об ОМС Глава 11. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Что такое страхование и зачем в нем нужно разбираться?
Доступно о Государственном социальном страховании
Порядок назначения, исчисления и выплаты социальных пособий в 2011 году
Социальные выплаты Фонда социального страхования РФ в 2011году
Все ли Вы знаете о Пенсионном страховании?
Страхование туристов
Страхование вкладов. Как не потерять свои кровно заработанные деньги?
Пенсионное страхование в страховых компаниях
Страхование жизни как основа финансовой защиты
Пенсионеру - Пенсионное обеспечение в РФ с 2010 года
Финансовая защита, финансовая безопасность и финансовая независимость
Ответы на наиболее сложные вопросы по Страховому стажу
Обязательно ли сокращать расходы при выходе на пенсию?
Функции Пенсионного фонда РФ
Альтернативные способы накопить себе на старость
Дальнейшее развитие пенсионной системы России

Пенсионеру - Подари внукам пенсию!
Можно ли наследовать пенсию?
Будущим пенсионерам – выбор негосударственного пенсионного фонда
Вопросы и ответы по накоплению на пенсию в НПФ
Будущему и настоящему пенсионеру - Все о банковских счетах и депозитах
Страхование вкладов. Как не потерять свои кровно заработанные деньги?
Будущему и настоящему пенсионеру – накопление пенсии в ПИФах
Пенсионеру - Все о Трудовых пенсиях

Закон об обязательном медицинском страховании Глава 8

ПЕНСИИ: НОВОСТИ

ДЕНЬГИ: НОВОСТИ

Самые ЧИТАЕМЫЕ

Поиск по сайту

Всего ПОСЕТИЛИ:

024182570